Antibiotikaresistenzen - Fakten für eine sachliche Auseinandersetzung

Resistente Bakterien können vonTieren auf den Menschen oder auch umgekehrt – vom Menschen auf dasTier – übertragen werden. Es handelt sich um keine Einbahnstraße! Die Resistenzverbreitung über Lebensmittel spielt als Übertragungsweg in der Resistenzproblematik der Humanmedizin eine eher untergeordnete Rolle. Unserer Umwelt hingegen kommt eine große Bedeutung zu. Denn der menschliche und tierische Organismus verstoffwechselt Antibiotika nur zumTeil. Das Gros wird wieder ausgeschieden, so dass antimikrobielle Wirkstoffe über Kläranlagen in Gewässer und durch Klärschlamm in den Boden gelangen. Damit kommt Abwässern aus Krankenhäusern oder Privathaushalten genauso eine Bedeutung im Resistenzgeschehen zu wie den Antibiotika, die in der Tiermedizin zur Behandlung von (Nutz-)Tieren eingesetzt werden (Kreuzig, DLG-Lebensmitteltag 2015).

Das geteilte Resistenzproblem

Die in der Human- und Veterinärmedizin auftretenden Resistenzen stellen laut Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) nur teilweise ein gemeinsames Problem dar. Der Umfang des gemeinsamen Resistenzproblems und die Übertragungswege unterscheiden sich je nach betrachtetem Keim erheblich. Nicht alle sind gleichermaßen in der Lage, Resistenzen auszubilden. Im Fokus stehen derzeit vor allem zwei Bakterien:

• MRSA: Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (sog. Krankenhauskeim) und
• ESBL: Extended-Spectrum beta-Lactamase Bildner.

Unter dem Begriff ESBLs werden verschiedene Enzyme zusammengefasst, die sogenannte Beta-Laktam Antibiotika (z. B. Penicilline und Cephalosporine) so verändern können, dass sie unwirksam werden. Bakterien, die diese Enzyme produzieren, sind damit heute gegenüber einer Vielzahl von wichtigen Antibiotika resistent. Zu den ESBLs gehören auch Darmbakterien wie Escherichia coli (E. coli).

Zusammenfassend lässt sich feststellen (Käsbohrer, DLG-Lebensmitteltag 2015):

• MRSA-Keime, die aus dem Tierstall stammen (sogenannte Livestock associated MRSA oder Tier-MRSA), haben eine untergeordnete Bedeutung für die Infektionen beim Menschen (5 Prozent). Die Keime, die derzeit der Humanmedizin in Kliniken große Probleme bereiten, sind humanassoziierte Stämme (95 Prozent), sie kommen nur beim Menschen vor.
• Größer als bei MRSA ist das gemeinsame Resistenzproblem bei ESBLs. Die Verantwortung der Veterinärmedizin ist hier deutlich höher. Neben der direkten Übertragung der Bakterien ist bei ESBLs vor allem von Bedeutung, dass Resistenzgene auf sehr mobilen Abschnitten des Erbguts (sogenannte Plasmide) liegen und sie damit sehr leicht auf andere Keime übertragen werden können. Tiere spielen als Quelle für ESBLs bzw. für die Resistenzgene eine Rolle. Aber auch die Mensch-zu-Mensch-Übertragung in Krankenhäusern und in der Allgemeinbevölkerung muss bei der Verbreitung von ESBLs bedacht werden.
• ESBLs, die im Stall nachgewiesen werden, können entlang der Lebensmittelkette (Landwirt, Schlachtung, Verarbeitung, Lebensmittel) verschleppt werden und so über kontaminiertes Fleisch in Privathaushalte gelangen. Verbraucher können durch Einhaltung von Hygieneregeln in der Küche einer Keimübertragung auf andere Lebensmittel aber vorbeugen. Erhitzen/ Durchgaren von Fleisch tötet (resistente) Bakterien immer ab!
• Carbapeneme sind Antibiotika, die nicht für die Anwendung bei Tieren zugelassen sind. Dennoch findet man auch bei Tieren Keime, die gegen diese Antibiotika resistent sind. Das bedeutet, dass auch der Übertragungsweg Mensch – Tier bei der Ausbreitung von Resistenzen berücksichtigt werden muss.

Es steht heute (noch) keine Statistik zur Verfügung, die den Antibiotikaverbrauch in der Humanmedizin ähnlich transparent darstellt wie in der Veterinärmedizin durch die Zahlen des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Entsprechend problematisch sind direkte „Tonnenvergleiche“ zwischen den beiden medizinischen Disziplinen. Selbst wenn es Zahlen gäbe, die vergleichbar wären, muss man Folgendes dabei u.a. berücksichtigen: In der Human- und Tiermedizin werden Wirkstoffe der gleichen Antibiotika-Klassen eingesetzt. Die in der Humanmedizin verwendeten „neueren“ Wirkstoffe haben aber häufig eine höhere Wirksamkeit, so dass niedrigere Dosierungen und damit verbunden eine niedrigere Gesamtmenge zur Anwendung kommen. In der Veterinärmedizin werden meist „ältere“ Substanzen mit niedriger Wirksamkeit eingesetzt, was eine höhere Dosierung und somit eine höhere Gesamtmenge des verabreichten Wirkstoffs zur Folge hat.

Reine Verbrauchsdaten sagen im Übrigen nichts über den korrekten Einsatz von Antibiotika aus. Der aber ist für die Resistenzentwicklung entscheidend! Pauschale Forderungen nach einer alleinigen Reduktion des Antibiotikaeinsatzes, wie sie immer wieder öffentlich gerne geäußert werden, sind populistisch und werden der komplexen Problematik nicht gerecht. Denn eine alleinige Verringerung der Menge ist nicht gleichzusetzen mit einer Vermeidung von Resistenzen. Im Gegenteil! Zu niedrige oder zu kurze Dosierungen reduzieren zwar die Antibiotikamenge, sie erhöhen aber die Resistenzbildung! Ohne begleitende Maßnahmen (s. S. 6) zur Sicherstellung eines sinnvollen, sachgerechten Einsatzes von Antibiotika sind pauschale Forderungen nach einer drastischen Senkung der Antibiotikamenge wenig sinnvoll.

DART 2020

Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) sowie die Nachfolgestrategie DART 2020 wurden gemeinsam vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), dem Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) erarbeitet. Ihr Ziel ist die Entstehung und Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen zu verhindern. Die DART 2020 sieht verschiedene Maßnahmen vor, die parallel in der Human- und Veterinärmedizin ansetzen. Außerdem soll die Strategie dazu beitragen, die Forschung und Entwicklung neuer Antibiotika, alternativer Therapiemethoden und schnellerer Testverfahren zu verstärken. Die DART 2020 will das Resistenzproblem national und international angehen und dabei keine Berufsgruppe aus der Verantwortung entlassen – weder Humanmediziner, noch Tierärzte oder Landwirte. Die Politik setzt dabei konsequent auf die Umsetzung des „One- Health-Ansatzes“ (s. S. 5). Das heißt nur in einem Miteinander von Human- und Veterinärmedizin lassen sich Resistenz- probleme lösen. Die Vorgaben für die Veterinärmedizin werden darüber hinaus in einem eigenen Gesetz festgelegt: Die 16. Arzneimittelgesetz-Novelle (16. AMG-Novelle) regelt die staatlich vorgegebene Reduzierung des Antibiotikaeinsatzes in der Nutztiermedizin.

Ziele der DART 2020 im Überblick:

• Eine enge Kooperation zwischen den Ministerien sowie mit internationalen Organisationen.
• Überwachungssysteme wie das Monitoring sollen ausgebaut werden, um neue Erreger und Resistenzen frühzeitig zu erkennen und repräsentative Daten für ganz Deutschland zu erhalten.
• In der Human- und in der Veterinärmedizin sollen die Diagnostik verbessert und die Umsetzung von Hygienemaßnahmen gefördert werden.
• Eine Optimierung der Methoden in der Tierhaltung wird in diesem Sinne angestrebt.
• Um die Verbreitung resistenter Keime einzudämmen, soll die Aufklärung der Bevölkerung sowie von Ärzten und Tierärzten intensiviert werden.
• Die Antibiotika-Forschung soll ausgebaut werden und dabei ein Schwerpunkt auf interdisziplinäre Vorhaben gelegt werden. Das Spektrum soll dabei von der Grundlagenforschung zur Resistenzentstehung und -verbreitung bis hin zur Entwicklung neuer Diagnostika und Arzneimittel reichen.

Nur wenn Antibiotika in Zukunft gezielt und kritisch eingesetzt werden, kann die zunehmende Resistenz- entwicklung eingedämmt werden. Viele Maßnahmen (Abb. 6) sind bereits ergriffen worden, weitere müssen folgen. Eine Reduktion des Antibiotikaverbrauchs ist in der Veterinärmedizin aber nur dann nachhaltig erreichbar, wenn es gelingt, die Tiergesundheit entscheidend zu verbessern. Nach Auffassung des Bundesamts für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) gilt es vor allem die Vorbeuge (Prophylaxe) auszubauen: durch Hygiene, betriebsspezifische Impfungen, veränderte/ verbesserte Haltungsbedingungen und Zuchtziele auf Widerstandsfähigkeit. Auch müssen überhöhte Leistungsanforderungen, wie etwa die tägliche Zunahme der Tiere, Milchleistung etc., hinterfragt werden. Die Überwachung und Maßregelung der Therapiehäufigkeit in Mastbetrieben (siehe „Therapie-Index“) sind dabei Motivationshilfen, können alleine das Problem aber sicherlich nicht lösen.

Seit 2006 sind Antibiotika europaweit als sogenannte „Leistungsförderer“ gesetzlich verboten. Davor wurden sie eingesetzt, um tierische Leistungen, wie etwa das Wachstum, zu verbessern bzw. zu beschleunigen. Dieses EU-Verbot ist als Meilenstein im Hinblick auf die EU-Lebensmittelsicherheitsstrategie und die öffentliche Gesundheit zu werten. Denn der nicht zwingend therapeutisch erforderliche Einsatz von Antibiotika muss eingeschränkt werden. Doch was in Europa gilt, trifft längst nicht für alle Länder dieser Welt zu. Das verdeutlicht, wie sehr es einer globalen Strategie zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen bedarf. In den USA sind Leistungsförderer bei Nutztieren erst seit Mitte letzten Jahres verboten. Aber dort werden, wie in über 50 Prozent der Länder dieser Welt, Antibiotika auch weiterhin ohne (tier-)ärztliches Rezept frei verkäuflich im Handel  erhältlich  sein!

Deshalb ist es sehr zu begrüßen, dass die WHO einen „Globalen Aktionsplan zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen“ verabschiedet hat. Alle Mitgliedsstaaten sind aufgefordert, innerhalb der nächsten zwei Jahre nationale sektor- übergreifende Aktionspläne zu verabschieden. Auch hier wird der „One Health“-Ansatz, d.h. die Notwendigkeit einer gemeinsamen Herangehensweise von Human- und Veterinärmedizin sowie der Landwirtschaft betont. Denn nur so kann weltweit ein rationaler Antibiotikaeinsatz bei Menschen und Tieren erreicht werden. Dieser ist mehr denn je erforderlich, da in naher Zukunft nur mit wenigen (Humanmedizin) bzw. keinen (Veterinärmedizin) neuen Wirkstoffen oder gar Wirkstoffklassen zu rechnen ist (Schmid, DLG-Lebensmitteltag 2015).